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                <w:t>性    别：</w:t>
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                <w:t>身份证号：</w:t>
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              <w:r>
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                <w:t>手机号码：</w:t>
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                <w:t>家庭地址：</w:t>
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                <w:t>${e.JTZZ}</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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            <w:p>
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              </w:pPr>
              <w:r>
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                <w:t>18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
        </w:tr>
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              <w:pPr>
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              </w:pPr>
              <w:r>
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                </w:rPr>
                <w:t>监护人姓名：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
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            </w:tcPr>
            <w:p>
              <w:pPr>
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              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
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                </w:rPr>
                <w:t>${e.JHRXM}</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
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            </w:tcPr>
            <w:p>
              <w:pPr>
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                </w:rPr>
              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
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                </w:rPr>
                <w:t>与甲方关系：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
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            </w:tcPr>
            <w:p>
              <w:pPr>
                <w:rPr>
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                </w:rPr>
              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
                  <w:rFonts w:ascii="微软雅黑" w:h-ansi="微软雅黑" w:fareast="微软雅黑" w:hint="fareast"/>
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                  <w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
                </w:rPr>
                <w:t>${e.YJFGX}</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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              <w:pPr>
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              </w:pPr>
              <w:r>
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                <w:t>联系电话：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
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            </w:tcPr>
            <w:p>
              <w:pPr>
                <w:rPr>
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                </w:rPr>
              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
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                <w:t>${e.LXDH}</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
            <w:tcPr>
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            </w:tcPr>
            <w:p>
              <w:pPr>
                <w:jc w:val="center"/>
                <w:rPr>
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                  <w:sz-cs w:val="21"/>
                </w:rPr>
              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
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                </w:rPr>
                <w:t>身份证号：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
          <w:tc>
            <w:tcPr>
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            <w:p>
              <w:pPr>
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                </w:rPr>
              </w:pPr>
              <w:r>
                <w:rPr>
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                <w:t>${e.SFZH}</w:t>
              </w:r>
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                <w:t>姓名（签约医生）：</w:t>
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                <w:t>${e.JLYS}</w:t>
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                <w:t>联系电话：</w:t>
              </w:r>
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                <w:t>${e.TDDH}</w:t>
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            </w:p>
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                <w:t>签约团队：</w:t>
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                <w:t>${e.TDMC}</w:t>
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                <w:t>甲方根据自身情况，决定选择服务包：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>${e.FWBMC}</w:t>
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                <w:t>并一次性缴纳费用___${e.QYFY}___元。具体服务项目另附。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>一、协议服务内容：</w:t>
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                <w:t>乙方为甲方提供以下服务</w:t>
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                <w:t>（一）基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的初级诊治，推行分级诊疗，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务并履行转诊手续。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>（二）基本公共卫生服务。乡家庭医生要以签约居民需求为导向，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，认真落实12类45项基本公共卫生服务项目，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象，实行包户责任制开展健康管理、上门访视、家庭康复指导等服务工作。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>（三）个性化服务。家庭医生提供以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的个性化服务，如健康咨询、中医保健、药品代购、康复协助、化验检查等。根据居民对健康服务的实际需求，实行不同的个性化健康服务，进行分类管理分别指导。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
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                <w:t>二、权利与义务</w:t>
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                <w:t>（一）甲方</w:t>
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            </w:p>
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                <w:t>1.主要权利：自愿选择特需服务；享有乙方所在社区卫生服务站（村卫生室）及指导单位提供的基本医疗卫生服务、约定的特需服务和优惠服务。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>2.主要义务：应当将将自己的身体健康状况及时准确告知乙方，并保证信息资料的真实性和合法性；主动配合乙方开展上述服务；出现健康问题及时联系告知签约医生，在辖区内就诊首先选择签约医生；病情紧急需立即至其他医院就诊时，请及时或事后告知签约医生；转诊后经治疗病情稳定后回社区康复，诮主动到签约医生处复诊。主动缴纳约定的特需服务费用。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>（二）乙方</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>1.主要权利：得到甲方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>2.主要义务：科学安排服务时间，保证日常服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
          </w:tc>
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                <w:t>三、其他约定</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t>1.甲方长期外出（3个月以上）应主动告知乙方，并终止服务、将健康档案迁移至居住地、继续原协议（根据甲方意愿选择）。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>2.乙方应按照有关法律法规的要求保守甲方隐私。甲方不得对乙方隐瞒病史信息，如甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由甲方承担。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>3.甲方如对乙方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，或更换签约医生。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>4.本协议为试行版本，如与国家、省相关规定有抵触者，以国家、省规定为准。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>5.本协议甲、乙双方签字后生效，有效期一年。期满后如需解约，由双方签字确认，双方不提出解约视为自动续约。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>6.本协议一式三份，甲、乙双方和指导单位各一份。本协议未尽事宜，由双方协商解决，或请指导单位协调解决。</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
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                <w:t> 甲方签字（或监护人签字）：                                    乙方签字：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>签约时间：                                                    签约时间：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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                <w:t>指导单位盖章：</w:t>
              </w:r>
            </w:p>
            <w:p>
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